Ваше здоров'я

Газета «Ваше здоров'я»

Головна Професійний досвід Ліки, що лікують Застосування інгібіторів протонної помпи і пов'язані із цим ризики

"Маршрут"лікарняного - контроль на вході і на виході03/11/2017

Ернест Громан: Усі австрійські лікарі зобов'язані брати участь у боротьбі із палінням03/11/2017

2

Застосування інгібіторів протонної помпи і пов'язані із цим ризики

Додано admin о 03/11/2017 | 32

Рубрика

Ліки, що лікують

Теми

Історія застосування антисекреторних засобів для лікування та контролю шлункового кислотоутворення налічує не одне століття. Уперше інгібітор протонної помпи (ІПП) було синтезовано в 1979 році. Нині препарати цієї групи посідають центральне місце серед противиразкових лікарських засобів. Але незважаючи на своє довге медичне життя, ІПП досі залишаються знайомими незнайомцями.

ІПП, як правило, характеризують доброю переносимістю, а настання несприятливих подій у разі їх застосування порівнюють із такими плацебо в рандомізованих дослідженнях. Є дві групи ІПП: на основі рацематів: омепразол (вийшов на ринок в 1988 році), лансопразол (в 1991 році), пантопразол (в 1994 році), рабепразол (в 1998 році), тенатопразол (проходить клінічні випробування), ілапразол (тривають клінічні випробування); на основі енантіомерів: езомепразол (S-омепразол; вийшов на ринок у 2001 році), декслансопразол (R-лансопразол; 2009 рік), S-рабепразол (проходить клінічні випробування), S-тенатопразол (тривають клінічні випробування). Фармакодинаміка

Усі поєднання ІПП швидко активуються у сильно кислому середовищі (рН менше 3,0). Препарати знижують базальну і стимульовану шлункову секрецію незалежно від природи подразника. Їх клінічна ефективність найвища серед противиразкових засобів. Усі ІПП зазнають біотрансформації в печінці, що підвищує їх гідрофільність і сприяє повнішому виведенню з організму. Окислювальний метаболізм ІПП відбувається за участю субстрат-специфічних ізоферментів 2-ї і 3-ї родини Р450. У процесі метаболізму за участю ізоформи CYP2C19 утворюються гідроксиметильовані та деметильовані метаболіти, а через окислення CYP3A4 - сульфон.

Максимальну афінність до CYP2C19 мають омепразол (тестовий субстрат) і езомепразол, що пояснює їх високий потенціал дії. За одночасного застосування омепразолу та езомепразолу з препаратами, у метаболізмі яких бере участь ізофермент CYP2C19 (циталопрамом, іміпраміном, кломіпраміном, фенітоїном), може збільшитися концентрація цих ліків у плазмі крові та відповідно знадобиться зменшення їх дози.

Рабепразол характеризується переважно неензиматичним нецитохромовим метаболізмом. Основним метаболітом рабепразолу є тіоефір. Близько 90% рабепразолу виводиться із сечею переважно у вигляді двох метаболітів: кон'югатів меркаптурової і карбонової кислот. Решта рабепразолу виводиться із випорожненнями. Сумарне виведення препарату з організму становить 99,8%.

Незважаючи на те що ІПП належать до проліків і завдяки взаємодії тільки із протонними помпами шлунка є відносно безпечними (відпускаються без рецепта лікаря), з'являються дані про можливі несприятливі наслідки їх тривалого застосування. Проведено безліч рандомізованих контрольованих досліджень і метааналізів з метою вивчення ефектів тривалого прийому антисекреторних препаратів. Ефекти ІПП

Під час клінічних досліджень зафіксовані неспецифічні небажані ефекти, слабко або помірно виражені, скороминущого характеру. Найчастіше (за різними даними, в 1 пацієнта зі 100 або в 1 із 10) виникали скарги на головний біль, біль у животі, закреп, діарею, метеоризм і нудоту.

У літературі широко обговорювалися класспецифічні побічні ефекти ІПП: зниження рН-залежної абсорбції кальцію, магнію, заліза і вітаміну В12. Значно рідше ІПП призводять до розвитку клостридіальної кишкової інфекції, деяких захворювань нирок, деменції. Реєструють також випадки непереносимості ІПП, що вимагає відміни препарату. Лікар повинен раціонально комбінувати лікарські засоби відповідно до їх фармакологічних особливостей і характеру захворювання.

Найсуперечливішими є дані про вплив ІПП на серцево-судинні захворювання з ризиком несприятливого результату. В основ-ному це пов'язано з особливостями міжлікарських взаємодій. Кардіологи рекомендують використовувати ІПП на тлі подвійної (ацетилсаліцилова кислота + інгібітор P2Y12 рецептора) і потрійної (ацетилсаліцилова кислота + інгібітор P2Y12 рецептора + антикоагулянт) антитромботичної терапії у пацієнтів з високим ризиком шлунково-кишкової кровотечі. Однак, як було показано, деякі ІПП можуть призводити до зниження антитромботичного ефекту клопідогрелю за одночасного їх застосування, унаслідок чого підвищується ризик серцево- судинних ускладнень.

В опублікованому у 2016 році метааналізі, присвяченому взаємодії ІПП і клопідогрелю, автори провели системний пошук у базах даних MEDLINE, EMBASE і Кокранівської бібліотеки досліджень, у яких реєструвалася б частота виникнення тяжких небажаних серцево-судинних ускладнень у пацієнтів, що одночасно приймали клопідогрель і ІПП у період до лютого 2015 року.

Усього в аналіз включено результати 21 дослідження: омепразол вивчався у 7, лансопразол - у 4, езомепразол - у 2, пантоп-разол - у 6, рабепразол - у 3. Загальна кількість пацієнтів - 97 696, з них 60 326 становили групу монотерапії клопідогрелем, 37 310 - групу комбінованої терапії клопідогрелем і ІПП.

Оцінку ризику виникнення тяжких небажаних серцево-судинних явищ проведено у пацієнтів, що вживали і не вживали ІПП. Основну увагу автори приділили впливу ІПП на ефективність клопідогрелю у хворих із варіантами алелів CYP2C19 і без таких (виз-начається тип метаболізаторів - у швидких метаболізаторів ризики ускладнень при комбінованій терапії з клопідогрелем зростають).

У семи дослідженнях із включенням омеп-разолу продемонстровано значно вищий ризик тяжких небажаних серцево-судинних явищ. У двох із чотирьох досліджень лансоп-разолу встановлено виражену взаємодію лансопразолу і клопідогрелю (у середньому в дослідженнях із включенням лансопразолу продемонстровано значне збільшення загального ризику розвитку серцево-судинних ускладнень). У двох дослідженнях езомепразолу зафіксовано підвищення ризику тяжких небажаних серцево-судинних явищ без вираженої неоднорідності. Крім того, у шести дослідженнях застосування пантоп-разолу зареєстровано значне збільшення ризику подібних ускладнень, хоча цінність отриманого результату обмежена, зважаючи на значну неоднорідність досліджень. Аналіз трьох досліджень використання рабепразолу показав, що підвищення ризику було незнач-ним за відсутності істотної неоднорідності.

Таким чином, рабепразол порівняно з іншими ІПП з меншою ймовірністю призводить до збільшення ризику тяжких небажаних серцево-судинних ускладнень при комбінованій терапії з клопідогрелем, завдяки чому його можна рекомендувати як препарат вибору для такої комбінованої терапії.

Ще в низці досліджень та оглядів, що не ввійшли до розглянутого метааналізу, були отримані дані про мінімальні ризики серцево-судинних ускладнень у разі комбінованої терапії рабепразолом і клопідогрелем.

Останніми роками збільшується кількість повідомлень про зв'язок ІПП з підвищеним ризиком розвитку ішемічного інсульту.

Так, у дослідницькій роботі, спонсорованій Датським кардіологічним фондом, використовували датські національні регістри, за допомогою яких ідентифікували всіх жителів країни віком понад 30 років, котрим у період з 1997 по 2012 рік було виконано планову гаст-роскопію. Пацієнтів із серцево- судинними захворюванями виключали з регістрів. Ця база даних була пов'язана з Датським регістром лікарських препаратів, що дало змогу ідентифікувати хворих, які вживали різні препарати, у тому числі й ІПП та H2-блокатори.

У цілому в дослідження були включені 244 679 осіб (середній вік - 57 років). Приблизно 44% із них отримували ІПП за призначенням лікаря. Протягом періоду спостереження зафіксовано 9489 (3,9%) випадків першого в житті інсульту. Результати дослідження показали, що без урахування поправок захворюваність на інсульт на 10 тис. людино-років становила 88,9 на тлі застосування ІПП і 55,7 - без використання ІПП.

Після корекції за віком, статтю, наявністю фібриляції передсердь, артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, серцевої недостатності, виразкової хвороби, злоякісних новоутворень, хронічної хвороби нирок і зас- тосування нестероїдних протизапальних препаратів виявилося, що тривале вживання ІПП асоціювалося зі збільшенням ризику інсульту на 20%, чому відповідало відношення частоти захворюваності. Причому ризик зростав тільки в разі використання вищих доз ІПП (до 94% при прийомі пантопразолу у максимальній дозі) і залишався практично незмінним за умови застосування ІПП в мінімальних дозах.

Відсутність підвищеного ризику на тлі вживання H2-блокаторів також підтверджує той факт, що виявлені під час прийому ІПП серцево-судинні ризики не можуть бути лише наслідком їх призначення пацієнтам з високим ризиком інсульту. Якби це було так, то ризик, швидше за все, виявився б підвищеним і на тлі прийому H2-блокаторів.

Цікаве ретроспективне загальнонаціональне дослідження міститься в базі даних Тайванського агентства національного медичного страхування (за участю осіб віком понад 20 років). Його результати опубліковані в Американському гастроентерологічному журналі.

Протягом 10 років проведення дослід-ження проаналізовано 198 148 курсів лікування ІПП і стільки ж контрольних періодів без застосування препаратів цієї групи. Ризик ішемічного інсульту підвищувався у пацієнтів, які отримували омепразол, пантопразол, лансопразол, езомепразол. В абсолютних числах це еквівалентно 379 додатковим госпіталізаціям у зв'язку з ішемічним інсультом на один мільйон курсів терапії ІПП.

Автори дійшли висновку, що використання ІПП у загальній популяції пов'язане з підвищеним ризиком ішемічного інсульту, при цьому він не залежить від антитромботичної терапії. Однак цей ризик, насправді, несуттєвий порівняно з позитивними ефектами ІПП, що усувають небезпеку виникнення розладів травного тракту.

Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, "ВЗ", за даними rmj.ru

Якщо ви знайшли помилку, будь ласка, виділіть фрагмент тексту та натисніть Ctrl+Enter.

Ваше Здоров'я

Головна Новини ВООЗ призначила африканського диктатора Послом доброї волі, а потім - передумала

Novo Nordisk зміцнює позиції на російському фармринку03/11/2017

Нардепи вимагають посилити державні гарантії щодо медичної допомоги дітям03/11/2017

4

ВООЗ призначила африканського диктатора Послом доброї волі, а потім - передумала

Додано admin о 03/11/2017 | 48

Рубрика

Новини

Теми

ВООЗ

Всесвітня організація охорони здоров'я 20 жовтня оголосила про те, що президента Зімбабве Роберта Мугабе, якого неодноразово звинувачували в порушенні прав людини і придушенні політичної опозиції, призначено Послом доброї волі. Одним з основних завдань Мугабе буде боротьба з незаразними хворобами: раком, захворюваннями серця, дихальної системи, діабетом тощо.

Новий Генеральний директор організації Тедрос Адханом Гебрейесус заявив, що приз-начення Мугабе допоможе "вплинути на його колег у регіоні". Проте його рішення розкритикували декілька груп, які займаються розвитком охорони здоров'я і захистом прав людини. "Корупція Мугабе та його кричуща нездатність управляти економікою зруйнували систему охорони здоров'я у Зімбабве. Більше того, сам Мугабе лікується за кордоном", - заявив виконавчий директор Human Rights Watch Кеннет Рот.

21 жовтня, після численних заяв правозахисників, керівник ВООЗ Тедрос Адханом Гебрейесус скасував рішення призначити Роберта Мугабе Послом доброї волі. "Я уважно вислухав усіх, хто висловив стурбованість, і почув про різні проблеми. Я також проконсультувався з урядом Зімбабве, і ми вирішили не призначати Роберта Мугабе на цю посаду. Так буде краще для інтересів ВООЗ", - повідомив він в офіційній заяві.

За матеріалами "РБК-Україна"

Якщо ви знайшли помилку, будь ласка, виділіть фрагмент тексту та натисніть Ctrl+Enter.

Ваше Здоров'я

Головна Новини Що пропонує українцям медична (НЕ)реформа

Безмежні фінансові потоки: чому Сергій Березенко зацікавлений у медреформі?03/11/2017

Волонтерство - не обов'язок03/11/2017

8

Що пропонує українцям медична (НЕ)реформа

Додано admin о 03/11/2017 | 91

Рубрика

Новини

Теми

медична реформа

Верховна Рада України 19 жовтня підтримала в другому читанні та в цілому Проект Закону "Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг і лікарських засобів" (No6327). "За"проголосували 240 народних депутатів. Проте це не означає, що медична реформа вже розпочалася. Причин декілька: одні - в тексті документа, інші - у тому, що частина суспільства його не сприймає. Та й сам законопроект, по суті, не передбачає "реформи", а лише зміну фінансування системи.

Протягом трьох днів Верховна Рада України працювала над розглядом 893 правок до законопроекту No6327, так і не проголосувавши за жодну з них. Натомість 19 жовтня, за 2 хвилини до голосування за проект Закону "Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг і лікарських засобів" (No6327), нардепи підтримали повернення до поправок, які вніс Комітет ВРУ з питань охорони здоров'я, проголосували за них і ухвалили документ. Одразу після цього народні обранці проголосували за супровідний проект до Закону - прийняли в першому читанні законопроект "Про внесення змін до Бюджетного кодексу України щодо забезпечення державних фінансових гарантій надання медичних послуг та лікарських засобів" (No6604). Програма державних гарантій на завтра

Ухвалення законопроекту No6327 означає, що з 1 січня 2018 року в Україні починають впроваджувати національну страхову систему, котра передбачає "повну оплату згідно з тарифом за рахунок коштів Державного бюджету надання громадянам необхідних їм медичних послуг та лікарських засобів, що передбачені програмою медичних гарантій". Відповідно до законопроекту безкоштовною буде: екстрена медична допомога; первинна медична допомога; вторинна (спеціалізована) медична допомога; третинна (високоспеціалізована) медична допомога; паліативна медична допомога; медична реабілітація; медична допомога дітям до 16 років; медична допомога у зв'язку з вагітністю та пологами.

Натомість повністю платною стане доросла стоматологія та звернення до спеціалістів без направлення.

Єдине, що псує цю ідилічну картинку доступної для народу медицини, - введення поняття "програма державних гарантій медичного обслуговування населення" (простіше - програма медичних гарантій), яка, за задумом законотворців, розроблятиметься... щорічно. Це означає, що перелік безкоштовних послуг змінюватиметься кожен рік, і є великий ризик того, що держава поступово скорочуватиме видатки, а пацієнти "розпочнуть гру"зі своїми гаманцями. Особ-ливо, якщо врахувати той факт, що в законопроекті МОЗ поняття "співоплати"замінили формулюванням "медичні послуги та лікарські засоби, що не включені до програми медичних гарантій, не підлягають оплаті за рахунок коштів Державного бюджету, передбачених на реалізацію програми медичних гарантій, але можуть покриватися за рахунок Державного бюджету України, передбачених на реалізацію відповідних державних програм та заходів, місцевих бюджетів, медичного страхування, юридичних і фізичних осіб та з інших джерел, не заборонених законодавством", можна з впевненістю стверджувати: медична допомога не стала доступнішою. Пацієнти як платили, так і платитимуть за медичні послуги. По суті, прийняття законопроекту No6327 узаконило платну медицину в Україні та порушило ст. 49 Конституції України, у якій говориться, що "у державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно".

Нова модель фінансування української медицини має запрацювати у 2020 році, а до цього триватиме перехідний період: у 2018 році українців очікують зміни на первинці - вибір лікаря первинної ланки (сімейного, терапевта чи педіатра) і підписання з ним декларації про обслуговування, запровадження електронної системи е-Health і створення Національної служби здоров'я; з 2019 року "гроші ходитимуть за пацієнтом"на вторинній і третинній ланках медицини. Також новий закон обіцяє збільшення видатків на медицину: у законопроекті No6327 передбачається, що на реалізацію програми медичних гарантій витрачатиметься не менше 5% ВВП. Тож чому медична реформа викликала таке гостре неприйняття професійної спільноти та суспільства? То скільки ж платити?

На сьогодні не визначено, скільки доведеться платити за платні або частково безкоштовні послуги. Тобто неможливо оцінити, у скільки медреформа обійдеться пацієнтам. Автори Закону, тобто нинішня команда МОЗ, стверд- жують: недорого. Але на слово вірити не варто, особливо враховуючи той факт, що "прейскуранти"затверджуватимуться виконавчою владою щороку. І ніхто не завадить на початковому етапі внести до переліку безкоштовних або частково безкоштовних послуг майже все, із чим громадяни України стикаються регулярно, а потім поступово "закручувати гайки", виключаючи з переліку ті чи інші процедури або зменшуючи частку держави у їх оплаті. Якби автори реформи одразу надали громадянам подібні дані, то це зняло б багато запитань. Однак така інформація поки є таємницею за сімома замками, що наводить на невтішні роздуми. Ілюзорні 5% ВВП

Великим плюсом ухваленого законопроекту можна було б вважати норму про збільшення видатків на охорону здоров'я. Так, згідно з ухваленим документом, тільки на програму державних гарантій необхідно виділяти не менш ніж 5% ВВП. "Обсяг коштів державного бюджету України, що спрямовуються на реалізацію прог-рами медичних гарантій, щорічно визначається у законі України про державний бюджет України як частка валового внутрішнього продукту (у відсотках) у розмірі не менше 5 відсотків валового внутрішнього продукту України", - говориться у текс-ті документа. Звучить багатообіцяюче, якщо враховувати той факт, що зараз українська медицина отримує близько 3% ВВП.

Що насправді таке - 5% ВВП? Це той фінансовий мінімум, який ВООЗ рекомендує країнам витрачати на збереження здоров'я своїх громадян. Будь-яке зменшення витрат призводить до дисбалансу і руйнування системи охорони здоров'я, а медична допомога стає недоступною для більшості хворих. В Україні ця цифра ніколи не дотягувала до рекомендованої ВООЗ: за всю історію наша країна найбільше коштів виділяла на здоров'я своїх громадян у 2010 році - аж 4,2%. У бюджеті 2018 року на охорону здоров'я планується закласти 112,5 млрд грн, що відповідає 3,5% ВВП. Тобто поки що ми ніяк не наближаємося до обіцяних 5%. А згідно з "медичним"законопроектом саме стільки грошей має піти тільки на програму державних гарантій. Отже, на охорону здоров'я загалом має виділятися ще більше.

Експерти також песимістичні у цьому питанні. Як тільки не називають мінімальну норму у 5% ВВП - юридично нікчемною, чистим популізмом й нормою, яка ні до чого не зобов'язує. На думку експертів ГО "Громадська спілка з реорганізації системи охорони здоров'я України", ця норма суперечить ст. 95 Конституції, де написано, що "виключно законом про державний бюджет України визначаються будь-які видатки держави на загальносуспільні потреби, розмір і цільове спрямування цих видатків". Медреформа як перерозподіл фінансових потоків

Професор Національного університету "Києво-Могилянська академія", співавтор Доктрини збалансованого розвитку "Україна-2030"Ніна Чала переконана, що медична реформа в її нинішньому вигляді спрямована на зниження державного фінансування української системи охорони здоров'я і перерозподіл фінансових потоків, що створює додаткові умови для корупції, а не підвищення якості медобслуговування. "Реформа охорони здоров'я в Україні вже давно назріла, але те, що прий-няла ВРУ під назвою "медична реформа", не є зміною системи - це зміна механізмів фінансування надання медичних послуг. Усіх цікавить, чи покращиться рівень медичного обслуговування в результаті цієї реформи, але особисто я не бачу передумов для цього", - стверджує Н. Чала.

За її словами, медична реформа була прийнята поспіхом, без широкого громадського обговорення. "За медреформу проголосували 19 жовтня, а з 1 січня 2018 року Закон уже має набути чинності. Це порушення, як мінімум, трьох важливих документів, у тому числі й Конституції України. Дивним чином прийняття Закону "Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення"збігається з бюд-жетним процесом. Сам по собі напрошується висновок, що це - не реформа охорони здоров'я, а скорочення витрат держбюджету на систему. Крім того, "реформа"передбачає створення Національної служби здоров'я України, що призведе до трансформації фінансових потоків і ймовірності виникнення неформального руху коштів, тобто про створення нових передумов для корупції у сфері охорони здоров'я", - наголошує Ніна Чала.

На думку експерта, цілями медреформи повинні бути поліпшення здоров'я населення, зростання тривалості життя, зменшення смертності. Крім того, зводити зміну системи лише до тези "гроші йдуть за пацієнтом" - хибне рішення. "Я принципово стою на позиції, що лікар - це не менеджер з продажу. Хороший лікар той, у якого пацієнти здорові або дуже швидко одужують. Це означає, що вони приписані до лікаря, але не часто до нього звертаються, якщо ми говоримо про сімейного лікаря. У логіці людиноцентричної моделі, котра описана в Доктрині збалансованого розвитку "Україна-2030", головною цінністю є людина, її життя і здоров'я, але в результаті нинішньої "реформи"ми можемо отримати погіршення здоров'я населення, зростання задавнених випадків захворювань, відмову від лікування через неможливість його оплатити. Можна згадати приклад реформи охорони здоров'я в Грузії, де вже після першого року різко зросла смертність", - резюмує Н. Чала.

Та й сам процес запуску реформи на законодавчому рівні суттєво затягується. Зокрема через те, що 20 жовтня група народних депутатів зареєструвала проект постанови про скасування рішення Верховної Ради України від 19 жовтня про прийняття в цілому проекту Закону "Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів" (No6327).
Відповідно підписати ухвалений Закон до розгляду Парламентом проекту постанови про його скасування неможливо. Наступне засідання Верховної Ради відбудеться 7 листопада. Тобто Закон набуде чинності не раніше середини грудня, а вже із 1 січня повинен реалізовуватися. Чи не занадто це швидко, якщо ціна згаданого питання - здоров'я всієї нації?

За матеріалами ІА "Інтерфакс-Україна", онлайн-видання "Медпросвіта", офіційного веб-сайту Верховної Ради України

Якщо ви знайшли помилку, будь ласка, виділіть фрагмент тексту та натисніть Ctrl+Enter.

Ваше Здоров'я

UAmedia

ProEco - новостной мониторинг экологии Украины