Газета «Ваше здоров'я»

Медична спільнота б'є на сполох: на сьогодні у світі спостерігається пандемія дефіциту вітаміну D - 30-50% населення Європи і США, на жаль, страждають від недостатності цієї важливої речовини. Яка ситуація у країнах пострадянського простору, зокрема в Україні, доводиться лише гадати, але навряд чи благополучніша.

Те, що увага медичної спільноти останнім часом прикута до вивчення вітаміну D, не дивно. Він є унікальним гормоном, оскільки може утворюватися в шкірі під впливом сонячних променів. Існує дві форми вітаміну: D2 та D3 (останній синтезується в шкірі та міститься в рибі жирних сортів). Комерційно доступний вітамін D3 синтезується з попередника холестерину - 7- дегідрохолестеролу, що міститься в шкірі. Крім того, він утворюється з ланоліну. Обидві форми вітаміну D використовують для збагачення харчових продуктів і створення вітамінних добавок.

Активний метаболіт вітаміну D - кальцитріол має у 100 разів більшу спорідненість до рецептора вітаміну D, ніж кальцидіол (25 (OH) D).
Зв'язуючись із рецептором вітаміну D, він обумовлює зміну транскрипції на рівні всього геному. Велика кількість рецепторів вітаміну D в різних тканинах організму пояснює багатогранність дії кальцитріолу на розвиток різних патологій і запобігання їм.

Визначення дефіциту вітаміну D склалося історично. Згідно з недавніми рекомендаціями Інституту медицини Національної академії наук США (Institute of Medicine - IOM), дефіциту вітаміну D відповідає вміст 25 (OH) D менше 20 нг/мл. Недостатність вітаміну D була визначена як рівень 25 (OH) D 21-29 нг/мл.

Відповідно до цих даних, 20-100% чоловіків і жінок літнього віку в США та Канаді страждають на дефіцит вітаміну D. Така сама ситуація характерна для країн Європи. Наприклад, у Латвії було проведено два цікаві дослідження. У них використовували анонімні дані двох латвійських лабораторій, у яких можна визначити рівень вітаміну D або вітаміну 25 (OH) D в крові. В електронних базах даних лабораторій були відібрані повнолітні (віком понад 18 років) жителі Латвії (7869 осіб). Усі отримані показники проаналізували за допомогою комп'ютерної програми для розрахунку медичної статистики. За результатами дослідження середній рівень вітаміну D незалежно від статі становив 20,1 нг/мл (у жінок - 20,2 нг/мл, у чоловіків - 19,4 нг/мл). Це свідчить, що у 53% пацієнтів виявлено дефіцит вітаміну D.

У зв'язку з типовою ситуацією для більшості країн світу складено практичні рекомендації, розроблені цільовою групою підкомітету з клінічних рекомендацій Американського товариства ендокринологів на основі даних двох систематичних оглядів літератури з використанням єдиних позначень сили рекомендацій і якості доказів системи GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation system), заснованих на принципах доказової медицини. Вони розраховані на всіх практикуючих лікарів.
Рекомендація 1. Для розвитку максимально здорової кісткової тканини потреба у вітаміні D у дітей віком до 1 року становить не менше 400 МО/добу (МО = 25 нг), а в дітей віком 1 рік і старших - не менше 600 МО/добу.

Факторами ризику дефіциту вітаміну D і розвитку рахіту в дитини є вигодовування груддю без вживання добавок вітаміну D, темна пігментація шкіри і дефіцит вітаміну D у матері. Грудне молоко і незбагачене коров'яче молоко містять дуже мало вітаміну D. Тому немовлята, вигодовані тільки грудним молоком, схильні до дефіциту вітаміну D, особливо взимку, коли організм їх і матерів не може вироб-ляти достатньої кількості цього мікроелементу внаслідок недостатності сонячного світла. Вміст вітаміну D у грудному молоці та молозиві невеликий: у середньому 15,9+/-8,6 МО/л. Навіть при споживанні жінками 600-700 МО вітаміну D на добу його вміст у молоці становить лише 5-136 МО/л. Згідно з попередніми даними тільки в разі отримання жінкою в період лактації 4000-6000 МО вітаміну D на добу дитині з грудним молоком передається достатня його кількість.

У Фінляндії в дітей, які отримували не менше 2000 МО/добу вітаміну D протягом першого року життя, ризик розвитку цукрового діабету 1-го типу в наступний 31 рік знижується на 88%, при цьому про випадки токсичності не повідомлялося.

Вітамін D впливає на імунну систему дитини: фундаментальні і клінічні дослідження вказують, що він стимулює поділ регуляторних Т-лімфоцитів, формування Th2-опосередкованого профілю імунної відповіді, перешкоджає створенню Th17-опосередкованого прозапального профілю імунної відповіді, пригнічує диференціювання В-клітин у плазматичні клітини, а також утворення антитіл В-клітинами. У дихальних епітеліальних клітинах вітамін D сприяє синтезу інгібітора білка NF-b, що обумовлює противірусний й імуномодулювальний ефекти -інтерферону. Згідно з клінічними даними в разі призначення вітаміну D з метою лікування рахіту діти, які часто страждали на респіраторні зах-ворювання, ставали стійкішими до респіраторно-вірусної інфекції й швидше одужували. Рекомендація 2. В осіб віком 19-50 років потреба у вітаміні D становить не менше 600 МО/добу для забезпечення максимального здоров'я кісткової і м'язової тканин. Для підвищення рівня 25 (OH) D у крові стабільно вище 30 нг/мл може знадобитися доза вітаміну D не менше 1500-2000 МО/добу.

Ця вікова група зазнає ризику дефіциту вітаміну D через зменшення часу перебування поза приміщеннями та застосування інтенсивних сонцезахисних засобів. Але лише деякі дослідження були присвячені оцінці потреби таких осіб у вітаміні D. У великому популяційному дослід-женні NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey III) за участю 13 432 осіб різної етнічної та расової приналежності двох вікових груп (20 і 49 років) було визначено межове значення для оптимального вмісту 25 (OH) D і щільності стегнової кістки. У 67 представниць європейської раси і 70 темношкірих жінок у пременопаузі показники вмісту 25 (OH) D у сироватці свідчили про його недостатність або дефіцит. Рекомендація 3. Особам віком 50-70 років і більше для збереження максимально здорового стану кісток і м'язів потрібно як мінімум 600 і 800 МЕ/добу вітаміну D відповідно. Однак для досягнення рівня 25 (OH) D у крові вище 30 нг/мл може знадобитись додатковий прийом цього вітаміну в дозі не менше 1500-2000 МО/добу.

Задоволення потреби осіб віком понад 51 рік у вітаміні D в основному залежить від перебування на сонячному світлі. Носіння закритого одягу і використання сонцезахисних засобів на відкритих ділянках шкіри, а також зниження кількості цього вітаміну, одержуваного зі збагаченим молоком, збільшує ризик його дефіциту. Крім того, з віком знижується здатність шкіри виробляти вітамін D3. Усупереч припущенням про те, що під час старіння може зменшуватися поглинання в кишечнику вітаміну D, отриманого з їжею, результати дослід-жень довели: старіння не впливає на поглинання вітаміну D у фізіологічних і фармакологічних дозах!

Нещодавно закінчилося перехресне обсерваційне міжнародне епідеміологічне дослідження факторів ризику недостатності вітаміну D за участю 2589 жінок у постменопаузі, які страждають на остепороз, із 18 країн світу. Його результати свідчать про незадовільну кількість вітаміну D у 63,9% жінок у постменопаузі (рівень 25 (ОН) D у сироватці крові - нижче 30 нг/мл). Найбільша поширеність недостатності вітаміну D встановлена у жінок у країнах Середнього Сходу (81%, зокрема в Лівані - 87,9%), Азії (71,4%), а також в Австралії (60,3%). У країнах Європи цей показник становить 57,7%, Латинської Америки - 53,4%. Нижчі рівні були зафіксовані тільки в представниць Північної Кореї (17,6 нг/мл), тоді як у країнах Європи він варіює від 23,4 нг/мл (Велика Британія) до 30,9 нг/мл (Швеція). У результаті дослідження визначено фактори ризику недостатності вітаміну D, що пояснюють високий рівень поширеності цього стану в жінок із країн Середнього Сходу. До них належать: расова приналежність (азіати), проживання в неекваторіальних географічних широтах, індекс маси тіла (ІМТ) більше 30 кг/м2, вживання харчових добавок з вітаміном D у низьких дозах, низький рівень освіти, особливості національної культури (закритий одяг).

У проведеному нещодавно в Німеччині дослідженні M. Priemel et al. (2010) з метою визначення структурних гістоморфометричних параметрів, включаючи характеристики остеоїдної тканини, були проаналізовані 675 біоптатів клубового гребеня 401 чоловіка та 270 жінок (середній вік - 68,2 року). Вчені дійшли вис-новку, що для підтримки здоров'я кісткової тканини доза вітаміну D у поєднанні з достатнім споживанням кальцію має забезпечувати мінімальний пороговий рівень 30 нг/мл 25 (OH) D у крові.

У кількох подвійних сліпих дос-лідженнях за участю осіб старшого віку, які вживали вітамін D у дозі 400 МО/добу, було показано, що рівень 25 (OH) D у них є недостатнім. У пацієнтів, які отримують додатково 400-1000 МО вітаміну D на добу, спос-терігали значне зниження кісткової резорбції. У проведеному у Франції рандомізованому плацебо-контро-льованому дослідженні за участю жінок літнього віку, які вживали препарати кальцію і вітамін D у дозі 800 МО/добу, значно зменшилася частота вертебральних і невертеб- ральних переломів.

Результати найбільшого сучасного метааналізу (HA), присвяченого ефективності профілактики переломів за даними високоякісних подвійних сліпих досліджень, свідчать: прийом вітаміну D у високих дозах 482-770 МО/добу (з урахуванням прихильності до лікування) сприяв зниженню частоти переломів як в осіб похилого віку, що проживають за межами спеціалізованих медустанов (на 29%), так і в пацієнтів таких закладів (на 15%).
Ефективність такої профілактики не залежала від додаткового прийому препаратів кальцію; частота переломів знижувалася на 21% і в осіб, кот-рі вживали тільки вітамін D, і в тих, хто отримував додатково препарати кальцію. Рекомендація 4. Вагітним потрібно не менше 600 МО/добу вітаміну D, а для підтримки рівня 25 (OH) D у крові вище 30 нг/мл може знадобитися мінімум 1500-2000 МО/добу.

У першому і другому триместрах вагітності розвивається більшість органів і систем плода та закладається колагенова матриця скелета. В останньому триместрі починається його кальцифікація, що обумовлює збільшення потреби в материнському кальції. Цей попит задовольняється за рахунок посилення вироб- лення 1,25 (OH) 2D у нирках вагітної та плаценті. Концентрація циркулюючого 1,25 (OH) 2D поступово зростає протягом першого і другого триместрів за рахунок збільшення вмісту вітамін D-зв'язуючого білка в крові жінки. Однак рівень вільного 1,25 (OH) 2D, що відповідає за підвищення кишкової абсорбції кальцію, зростає лише протягом третього триместру вагітності. У вагітних - високий ризик розвитку дефіциту вітаміну D, що підвищує небезпеку виникнення прееклампсії та показань до проведення кесарського розтину. Добова доза вітаміну D 600 МО не ліквідує його дефіциту у вагітних. Вони повинні щодня одержувати як мінімум 400 МО вітаміну D з препаратами, що містять не менше 1000 МО цього мікроелемента. Рекомендація 5. Дітям і дорослим, які страждають на ожиріння, вживають протисудомні препарати, глюкокортикоїди, протигрибкові (наприклад, кетоконазол) і антиретровірусні препарати, для задоволення потреби у вітаміні D необхідно отримувати його в дозах, що як мінімум у два-три рази перевищують звичайні для їх вікової групи.

У дорослих пацієнтів з ожирінням (ІМТ > 30 кг/м2) - високий ризик дефіциту вітаміну D, оскільки жир депонує жиророзчинні вітаміни. Коли дорослі пацієнти з ожирінням зазнавали впливу штучного сонячного випромінювання або отримували перорально дозу вітаміну D 250 000 МО, рівень його в їх крові підвищувався не більше ніж на 50% порівняно з особами, котрі не страждають на ожиріння. У пацієнтів, які приймають глюкокортикоїди, протисудомні або антиретровірусні препарати, підвищений ризик дефіциту вітаміну D, оскільки ці засоби сприяють зростанню катаболізму 25 (OH) D. Рекомендація 6. Допустима верхня межа вмісту вітаміну D, яку не слід перевищувати без медичного спостереження, має становити 1000 МО/добу для дітей до 6 місяців, 1500 МО/добу для малюків від 6 місяців до 1 року, щонайменше 2500 МО/добу для дітей віком 1-3 роки, 3000 МО/добу - віком 4-8 років, до 4000 МО/добу для всіх осіб віком понад 8 років.

Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, "ВЗ"

Ваше Здоров'я

Останніми роками все частіше можна почути, що лікарям не вистачає якісних вітчизняних підручників українською мовою. Написати книгу - не поле перейти. А коли мова йде про спеціалізований медичний підручник, де вся текстова інформація продубльована унікальними ілюстраціями, стає зрозуміло, чому на таку титанічну працю не всі погоджуються.

ВЗ Чому ви вирішили витратити майже десятиріччя на написання підручника?

Ігор ДОВГИЙ, невролог, рефлексотерапевт вищої категорії, мануальний терапевт, фізіотерапевт, озонотерапевт, доцент кафедри неврології і рефлексотерапії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, кандидат медичних наук- Усе почалося ще у 2006 році з першого підручника, який я написав у співавторстві з Є. Мачерет та О. Куркушко. Це був двотомник "Остеохондроз попереково-крижового відділу хребта, ускладнений грижами". Матеріалу було достатньо, писався підручник відносно швидко (усього три роки), але ще рік потому я не міг навіть відкрити цю книгу. Робота виявилася виснажливою, але й захоплюючою! Тому згодом почав відверто сумувати за процесом "творіння". Пацієнтів було багато, цікаві клінічні випадки накопичувалися, але ідею нового підручника я "виношував"протягом іще одного року. За цей час непомітно для самого себе написав книгу "Музикотерапія", котру досі не видав. Згодом, після отримання наукового звання "доцент", пішов на прийом до ректора НМАПО ім. П. Л. Шу- пика. Я показав йому свій перший підручник і розповів про мрію написати ґрунтовне, унікально ілюстроване видання про захворювання периферичної нервової системи. Ректор підтримав мою ідею та сказав, що чекатиме на готовий продукт. Я, своєю чергою, пообіцяв вкластися в два-три роки, як і з першим підручником. Мені здавалося, що процес піде навіть швидше: матеріалу достатньо, навич-ки структурування є, технічні знання процесу видавництва - також. Але навіть не здогадувався, що і я, і художник-ілюстратор так захопимося малюванням.

ВЗ Що ви маєте на увазі?

- Розумієте, у підручнику чи не найголовніше - ілюстрації. Візуальна пам'ять допомагає лікарю краще засвоїти матеріал. Коли я почав роботу, то зрозумів: велика проблема саме в "картинках"! Так, є чудові іноземні атласи, але щоб сформувати власну думку, доводиться переглядати їх цілу купу. Окрім цього, більшість із них в електронному вигляді та й коштують зовсім не дешево. Для описання конкретної проблеми мені потрібна була власна ілюстрація! У попередньому підручнику я використовував найновіші, але чужі малюнки, і тепер мене це не влаштовувало. Тоді допоміг випадок: одного разу до мене на прийом прийшов пацієнт, що виявився художником-ілюст- ратором, який раніше малював мультиплікаційні фільми. Я вмовив його мені допомогти... Ми й не помітили, як створили 390 ілюстрацій, 70% котрих є унікальними. До цього додайте 1090 фото і зрозумієте, чому робота над підручником розтягнулася на довгі вісім років. Наприклад, процес створення малюнка "Кровопостачання міжхребцевого диска дитини"тривав близько 20 годин! Іноді доводилося ночувати в художника, а зранку бігти до пацієнтів. Але зрештою я отримав саме те, про що мріяв!

ВЗ Виявляється, ви максималіст?

- Певно, що так! До речі, матеріал був майже готовий до друку ще два роки тому. Тоді я поїхав до Іспанії навідати друзів і трохи перепочити від копіткої роботи. А там вирішив перевірити деяку інформацію і зрозумів, що google видає зовсім різні результати для наших країн. Так я "пропав"на п'ять діб, безперервно відшукуючи цікаві малюнки та схеми. Ці малюнки я не використав, але вони підштовхнули нас до вдосконалення власних. Більше того, я від початку планував чорно-білі ілюстрації, але швидко зрозумів, що їх варто робити в кольорі. Це "коштувало"ще двох років.

ВЗ А як художнику мультиків вдалося так вдало передати анатомічні форми?

- У роботі було понад 30 англомовних книжок і близько 15 атласів. З описанням кожної ілюстрації спочатку працював професійний перекладач, потім художник, розклавши їх навколо себе, детально вивчав, і ми радилися, як саме має виглядати наш малюнок. Ну і, звичайно, я намагався бути присутнім під час його "народження".

ВЗ Мабуть, під такі ілюстрації доводилося форматувати й текст?

- Звичайно! Саме співпраця з ілюстратором сприяла постійному вдосконаленню тексту. Художник малював, а я сидів поруч і писав: так маленький розділ міг "розростися"до 200 сторінок. Але зараз я точно знаю, що в трьох томах зібрана вся найактуальніша інформація про захворювання периферичної нервової системи: і вітчизняна, і закордонна.

ВЗ Як вважаєте, що для вас стало стимулом для написання підручників?

- Після закінчення вишу мене запрошували на кафедру мануальної терапії. Добре, що не погодився, інакше не побачив би медицину, як-то кажуть, із середини. Я пішов своїм шляхом: швидка допомога, амбулаторія, районна лікарня, потім - міська. За цей час навчився реагувати на будь-які ситуації й самостійно приймати рішення - це були сумнозвісні 90-ті. Звичайно, ні про які статки лікаря тоді не йшлося: пам'ятаю, щоб зробити ксерокопыю в медичній бібліотеці Києва, я привозив із Житомирщини м'ясо. Але саме ці часи зараз згадую найперше, коли зустрічаємося із колегами-приятелями. Згодом зрозумів, що Житомир став для мене затісним, і вирішив вступати до аспірантури в столиці. Мене відмовляли, адже вдома на мене невдовзі чекало місце завіду-вача відділення, а в Києві я мусив покладатися тільки на себе. Але я ризикнув. Щоб "вижити", доводилося працювати без вихідних і святкових днів, "через не хочу"йти вперед, до своєї мрії. Я швидко зрозумів: неврологів, які дійсно можуть допомогти при захворюваннях хребта, у Києві чимало, тому одразу почав писати дисертацію. Обласна лікарня, що є базою для кафед-ри неврології та рефлексотерапії НМАПО ім. П. Л. Шу-пика, - правильний "майданчик"для наукової діяльності: Київська область чимала (відстань між найвіддаленішими пунктами - 400 км), і всі складні та цікаві клінічні випадки концентруються саме тут. Коли на території лікарні встановили МРТ (а я добре пам'ятаю той день у 1996 році), працювати стало ще цікавіше. Тепер ми бачимо, як грижі або протрузії змінюються в динаміці лікування. Поступово навчився дивитися знімки сам, не покладаючись на описання радіолога. На це пішло кілька років.

ВЗ А вам не здається, що поява методів візуалізації трохи "розслабила"лікарів?

- Мабуть, ви маєте рацію. МРТ ніби бере на себе ту відповідальність, яку раніше ніс лікар. Тоді, у "сліпі"часи, ми могли вгадати розміри грижі нав- помацки. Але це невід'ємна складова прог-ресу, і добре, що вона є. Уся новітня апаратура створюється задля допомоги лікарю, адже забезпечує точність та іноді дає підказку вчасно змінити тактику лікування. Проте не варто забувати й про старий-добрий рентген, ніщо краще за нього не досліджує хребет у русі.

ВЗ Але після захисту дисертації ви могли б і не братися за підручник…

- Тоді змінилося керівництво кафедри, її очолила молода й прогресивна Наталія Свиридова. Кафедра зажила новим бурхливим життям: написали національний підручник з рефлексотерапії, започаткували безліч науково- практичних заходів тощо. У 2007 році я відкрив власний медичний центр "Клініка доктора Довгого" (на базі Київської обласної клінічної лікарні). З моменту відкриття у клініці пройшли лікування й повернулися до повноцінного життя понад 4 тис. пацієнтів з патологією хребта (грижами дисків, остеохондрозом, сколіозом), судинною патологією (атеросклерозом, гіпертонічною хворобою, вегето-судинною дистонією, варикозною хворобою) та іншими недугами. Використовую авторську методику, що поєднує новітні методи лікування як традиційної, так і народної медицини. Більшість методів були запатентовані. Тоді й зрозумів, що саме зараз найкращий час для створення власного підручника. Я дуже вдячний своїм вчителям, без допомоги яких книга не була б такою якісною. Я мріяв, щоб практикуючий або майбутній лікар знайшов у ньому вичерпну інформацію про захворювання, анатомо-фізіологічні властивості конкретної ділянки та можливості лікування. "Родзинка"підручника в тому, що там нарівні з традиційними методиками лікування описані й нетрадиційні (зокрема фітотерапія, апітерапія, гірудотерапія тощо). Багато уваги приділено акупунктурі, яка найефективніше допомагає позбутися больового синдрому та нормалізує кровопостачання хребта!
Упевнений, що без регуляції кровообігу повноцінне лікування неможливе. Звичайно, окреме місце в підручнику посідає реабілітація, адже відновне лікування при захворюваннях периферичної нервової системи - обов'язкове. Я систематизував усі вправи ЛФК, які тільки зміг зібрати. Але один із найцінніших розділів, на мою думку, стосується профілактики! Саме запобігаючи захворюванню або його рецидиву, ми найбільше допомагаємо пацієнту.

ВЗ Чи не виникало бажання покинути цю справу?

- Жодного разу! Але видання книги, ще й у трьох томах, потребує значних витрат, і був період відчаю, коли я не знав, де шукати кошти. Це був дуже непростий час, але, на щастя, знову допоміг щасливий випадок. Одно-го разу до мене, втомленого "нічною вахтою"в художника, привели на прийом дівчинку. Я не поцікавився, хто батьки дитини, але мати, помітивши мою втому, запитала, у чому річ. Я розповів, і вона відповіла: "Будете видавати, допоможемо!". Подумавши, що це жарт, я продовжив пошук грошей. Згодом згадав слова тієї жінки, але зателефонувати так і не наважився... А за кілька днів вона сама прий-шла із тією самою пропозицією.

ВЗ Чи гризуть граніт науки сучасні студенти, як це доводилося робити вам?

- У будь-які часи є різні студенти. Одні жадібно поглинають знання, інші - ледачкуваті. Усе залежить від умов і мети. Звичайно, коли б у мене не склалися настільки жорсткі обставини, я, мабуть, теж так наполегливо не займався б. Думаю, ви погодитесь: керівні посади зазвичай обіймають зовсім не столичні мешканці, а ті, хто мусив самостійно пробивати собі дорогу.

Я нав-чаю інтернів думати і застосовувати до кожного пацієнта індивідуальний підхід. Наприк-лад, німецькі спеціалісти вважають, що при больовому синдромі найефективніші голки, а американці насамперед використовують мануальну терапію. Власне, мистецтво лікування і полягає в тому, щоб застосувати потрібний метод у потрібний час.

ВЗ Ви багато уваги приділяєте нетрадиційній і рефлексотерапії. Як до таких методів ставляться ваші пацієнти?

- Щоб поставити голки, потрібно мати спеціальний диплом. І, як правило, "чистою"рефлексотерапією мало хто займається. Здебільшого цей метод опановують неврологи та сімейні лікарі, котрі шукають нові шляхи впливу на організм. Якісний акупунктурний рецепт вимагає тривалого часу та неабияких роздумів. Звичайно, коли ставити голки абияк - користі від них не буде, ще й нашкодити можна.

Школа нашої кафедри походить із Франції, і наші вчителі навчалися в тих, хто її започатковував. Більшість нетрадиційних методів терапії, приміром, лікування озоном, є надзвичайно ефективними, треба лише застосовувати їх за правилами. Нас вчили, що основні помилки трапляються якраз від неуважності до пацієнта та від любові до наживи. Беззаперечно, основним пріоритетом на сучасному рівні розвитку охорони здоров'я має стати якість життя хворого.

Розмовляла Тетяна ПРИХОДЬКО, "ВЗ"

Ваше Здоров'я

У всьому світі занепокоєні зростаючою стійкістю мікроорганізмів до антибіотиків та появою так званих суперінфекцій. Розвинені країни намагаються знайти шляхи виходу із ситуації. Чи приєднається до них Україна? Мода на антибіотики зросла, на відкриття - минула

Чудодійні властивості антибіотиків, які допомогли подолати багато невиліковних хвороб, перетворили їх на "паличку-виручалочку"в усіх без винятку ситуаціях - навіть при вірусних респіраторних захворюваннях, при яких вони абсолютно недоречні. За оцінками Експертної комісії з боротьби з антибіотикостійкими бактеріями США, у світі щороку використовується близько 73 млрд разових доз, або 300 тис. тонн, антибіотиків. Світова ж статистика свідчить, що майже у 50% випадків їх призначення є безпідставним: ці ліки або не потрібні пацієнтам (наприклад, при риніті, ларингіті, гострому неускладненому бронхіті), або використовуються через неправильно встановлений діагноз, або й усупереч рекомендаціям лікаря.

Світлана ДУДНИК, учений секретар ДУ "Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України", кандидат медичних наук Ще І. П. Павлов застерігав: впливаючи на мікроорганізми, не слід забувати, що вони також мають свої інтереси. У боротьбі за виживання виграє мудріший, тож бактерії набагато швидше знаходять захист, ніж людство - зброю проти них.

Кількість ефективних антимікробних засобів невблаганно зменшується, а перспективи появи нових класів антибіотиків, здатних здолати супербактерії, не намічається. Мало охочих інвестувати в такі наукові дослідження, адже це вважається неприбутковою справою, "трендовими"є ліки від хронічних захворювань. Хоча нині світова наука й розробляє деякі нові антибіо-тики, прогнози щодо їх ефективності невтішні - жоден із них не претендує на роль панацеї проти небезпечних і стійких форм бактерій. Натомість кількість смертей від суперінфекцій у всьому світі постійно зростає. Тільки у США внаслідок захворювань, спричинених полі- і панрезистентними до антибіотиків бактеріями, щорічно помирає майже 100 тис. осіб. Якщо ситуація не зміниться, людство вимиратиме вже не від суперінфекцій, а від найпростіших мікробів. Ця проблема ставить під загрозу майже всі досягнення сучасної медицини. За відсутності ефективних антибіотиків значно зросте ризик під час трансплантації органів, хіміотерапії та хірургічних операцій. До того ж, коли інфекції не піддаються лікуванню антибіотиками першої лінії, слід використовувати набагато дорожчі препарати, унаслідок чого дов-ше триває терапія (часто такі хворі потребують госпіталізації), а відтак - зростають витрати держави і пацієнтів.

В останній доповіді ВООЗ Antimicrobial resistance - Global report on surveillance 2014 представлено оцінку економічного навантаження на бюджети країн у зв'язку з антибіотикорезистентністю. Тільки в ЄС вартість лікування резистентних патогенів оцінюється приблизно в 1,5 млрд Євро на рік. Управління з оцінки технологій США підрахувало, що витрати на управління резистентністю до антибіотиків у країні обходиться у близько 10 млрд дол. щорічно.

За даними ВООЗ, протягом наступних 35 років близько 300 млн осіб передчасно помруть через антибіотикорезистентність, а її наслідки для світової економіки виллються у 100 трлн дол. (якщо не буде вжито відповідних заходів). Чи існує вихід із ситуації? Якщо інтенсифікувати впровадження нових антимікробних препаратів, розробляти лікарські засоби абсолютно іншої структури та суворо контролювати поширення резистентності мікроорганізмів до ліків, котрі вже використовуються, можна досягти успіху. Але це питання перспективи, і ніхто не може дати гарантії, що нові ліки таки винайдуть. Тривога всього світу

А тим часом перелік "впертих"бактерій нев-пинно зростає. Наприклад, стійкість поширеної кишкової бактерії Klebsiella pneumoniae, яка може спричинювати небезпечні для життя інфекції, до препаратів "останньої надії" (карбапенемів) спос-терігається вже в усіх регіонах світу. Вона часто стає причиною внутрішньолікарняних інфекцій, таких як запалення легень, інфекції крові тощо. У деяких країнах антибіотики-карбапенеми вже виявилися неефективними в лікуванні більше ніж половини пацієнтів, уражених цією інфекцією. Неабиякого поширення набула і стійкість E. coli до фторхінолонів - антибіотиків, які найчастіше застосовують для лікування інфекцій сечових шляхів. У багатьох країнах така терапія довела свою неефективність також у понад 50% випадків. Щонайменше у 10 країнах (зокрема в Австралії, Австрії, Канаді, Франції, Японії, Норвегії, Словенії, Швеції, Великій Британії) уже зафіксовано випадки неспроможності вилікувати гонорею препаратами "останньої надії" - цефалоспоринами III покоління.

З цієї причини ВООЗ нещодавно оновила рекомендації щодо лікування згаданої недуги, зокрема не радить використовувати й хінолони. Гонорея переміщується в перелік інфекцій, які незабаром можуть стати невиліковними. Також були оновлені рекомендації ВООЗ з лікування хламідійних інфекцій та сифілісу.

Поширилася стійкість до препаратів першого ряду Staphlylococcus aureus, які часто спричиняють тяжкі внутрішньолікарняні інфекції. За оцінкам експертів, ймовірність смерті хворого, інфікованого метицилін-резистентним золотистим стафілококом, на 64% вища, ніж пацієнта з нерезистентним штамом.

Донедавна препаратом "останньої надії"для лікування небезпечних для життя інфекцій, спричинених Enterobacteriaceae, вважався колістин. Проте останнім часом у деяких країнах така терапія вже не спрацьовує, що може обумовити непереможність цієї інфекції.

Особливо тривожною є ситуація з мультирезистентним туберкульозом. За даними ВООЗ, у 2014 році налічувалося приблизно 480 тис. випадків туберкульозу зі стійкістю до двох найдієвіших антимікобактеріальних препаратів. Лише чверть із них виявлені та зареєстровані. Та що найгірше - лікування туберкульозу, стійкого до двох препаратів, було ефективним лише у 50% випадків.
Туберкульоз із широкою лікарською стійкістю (щонайменше до 4 основних антимікобактеріальних препаратів) виявлено у 105 країнах.

Усі ми розуміємо, що Україна також перебуває в особливій зоні ризику. Хоча впродовж 2012-2015 років рівень захворюваності на туберкульоз нашого населення зменшився на 9%, у 2016 році (порівняно з 2015-м) відбулося збільшення кількості таких хворих на 8%. Надзвичайної актуальності набуває поширення мультирезистентного туберкульозу (МРТБ). У 2014 році Україна вперше ввійшла до п'ятірки країн світу з найвищим тягарем МРТБ. Порівняно з 2009 роком чисельність таких хворих зросла більше ніж удвічі. Частка випадків туберкульозу із розширеною резистентністю становить 17% від загальної кількості хворих із МРТБ.

Вітчизняні кардіологи, зокрема фахівці Національного інституту серцево- судинної хірургії ім. М. М. Амосова, також занепокоєні результатами таких спостережень. Так, упродовж останніх 2-3 років вони реєструють збільшення кількості випадків інфекційного ендокардиту, серед яких різко зростає частка спричинених антибіотикорезистентними штамами. Їх стійкість до цефалоспоринів становить 80-100%, до цефуроксимів - 40-50%, навіть до антибіотиків резерву - 40%. Здоров'я - одне на всіх?

У травні 2015 року на 68-й сесії Всесвітньої асамблеї охорони здоров'я було прийнято Глобальний план дій боротьби зі стійкістю до протимікробних препаратів, який передбачає 5 стратегічних завдань: підвищити інформованість суспільства щодо стійкості до протимікробних препаратів; посилити епіднагляд і наукові дослідження; зменшити кількість випадків зараження; оптимізувати використання протимікробних препаратів; забезпечити інвестиції на протидію стійкості до протимікробних препаратів.

21 вересня 2016 року відбулася нарада Генеральної Асамблеї Організації Об'єднаних Націй, яка розглянула ці питання й акцентувала увагу світової спільноти на необхідності нарощувати зусилля в цьому напрямку й активізувати багато-секторальну діяльність. Держави - члени ООН у спільній заяві взяли на себе зобов'язання розробити національні плани дій з протидії стійкості мікроорганізмів до антимік-робних препаратів на основі глобального плану, зокрема в напрямку посилення моніторингу за інфекціями, резистентними до антибіотиків, контролю застосування антибіотиків у медицині, ветеринарії й сільському господарстві, а також посилення фінансування згаданих питань та їх відображення у планах міжнародного співробітництва. Під збільшувальним склом

У Європі створено систему спостереження за станом мікробної резистентності - European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Слід зазначити, що будь-яка країна Європи (у тому числі й Україна) має можливість відправляти результати власних мікробіологічних досліджень до цієї системи, було б бажання. Дані, які отримують у результаті епідеміологічних досліджень, використовують для розробки регіональних рекомендацій з емпіричної терапії інфекційних захворювань.

EARS-Net є мережею національних систем спостереження і забезпечує європейські довідкові дані про стійкість до протимікробних препаратів для системи громадського здоров'я. Мережа координується і фінансується Європейським центром з контролю і профілактики захворювань.

Уряди економічно розвинених країн також створюють державні мережі мікробіологічних лабораторій, які здійснюють постійний моніторинг резистентності. Національні мережі систематично збирають дані клінічних лабораторій у своїх країнах (усього це 900 лабораторій громадської охорони здоров'я, які обслуговують понад 1400 лікарень Європи).

ВООЗ також розробила глобальну систему нагляду за антибіотикорезистентністю (GLASS) для зміцнення стандартизованого спостереження за резистентністю у всьому світі. Система дає змогу зібрати, порівняти та перевірити дані різних країн і на підставі аналізу прийняти обґрунтовані рішення, активізувати місцеві, національні й регіональні дії, спостерігати за виконанням національних систем епіднагляду та підтримувати обмін інформацією на глобальному рівні.

На жаль, України в переліку цих країн немає. Узагалі згідно з оцінкою експертів Європейського центру з профілактики та контролю захворювань (European Centre for Disease Prevention and Control), в Україні не існує національної стратегії та/або плану дій з раціонального використання протимікробних агентів у медицині та ветеринарії; із запобігання та контролю стійкості до антибіотиків; недостатньо врегульовано питання щодо призначення ліків; епідеміологічний нагляд за патогенами та протимікробною резистентністю дуже обмежений, а щодо деяких інфекцій - узагалі відсутній.

Крім того, в Україні наразі немає національної стратегії чи бодай ефективної програми епідеміологічного нагляду та контролю за інфекційними хворобами у сфері надання медичної допомоги. Офіційна статистика також, на жаль, не відображає масштабів проблеми поширення інфекцій, що передаються під час надання медичної допомоги, - в Україні реєструється близько 7 тис. випадків внутрішньолікарняної інфекції щороку, тоді як розрахункова їх кількість становить, за різними даними, від 250 до 800 тис. випадків. Як не заговорити проблему

Останнім часом в Україні почали обговорювати проблему антибіотикорезистентності. Зокрема, у жовтні 2016 року відбувся круглий стіл "Антибіотикорезистентність та інфекційний контроль", у якому взяли участь народні депутати, представники Адміністрації Президента України, Уряду, НАМН України, департаментів охорони здоров'я обласних державних адмініст-рацій, вищих навчальних закладів, асоціацій, міжнародних та громадських організацій. Було прийнято рішення розробити Порядок збору інформації про застосування зареєстрованих в Україні протимікробних лікарських засобів, посилити контроль за їх призначенням та відпуском в аптечних закладах, розробити національну стратегію та план дій, які стануть дорожньою картою у протидії загрозі. На сьогодні при МОЗ України створено робочу групу з розробки Національної стратегії та плану дій щодо боротьби зі стійкістю до протимікробних препаратів.

Натомість є певна законодавча база для роботи у сфері протимікробної резистентності, сформована Наказом МОЗ України від 15.04.2007 р. No167 "Про затвердження методичних вказівок Визначення чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів", де визначено елементи національної програми епіднагляду за протимікробною резистентністю (ПР). Також розроблені офіційні методичні вказівки, які мають бути прийняті. До того ж, нова урядова стратегія щодо обачного використання протимікробних агентів у медицині людини та ветеринарній медицині, яка наразі розробляється, дасть змогу впровадити систему епіднагляду за споживанням протимікробних препаратів на національному рівні.

Але поки що стан справ у цій сфері не додає оптимізму. Наприклад, існує Національний протокол, затверджений Наказом МОЗ України від 04.04.2008 р. No181 "Про затвердження методичних рекомендацій "Епідеміологічний нагляд за інфекціями області хірургічного втручання та їх профілактика"", який зобов'язує всі лікарні брати участь в епіднагляді. Однак, вочевидь, ці рекомендації неправильно впроваджуються - у лікарнях виникають проблеми, пов'язані з хірургічними процедурами, уведенням анестезії, спостерігається неналежна дезінфекція обладнання. Дані щодо епіднагляду збирають у хірургічних та акушерських відділеннях, а звіти відділень інтенсивної терапії враховують лише тоді, коли вони стосуються хірургічних пацієнтів. На рівні лікарень запроваджено пасивний та активний епіднагляд, ним опікується призначений лікарнею епідеміолог, діяльність якого підтримує Комісія (комітет) з інфекційного контролю. Проте ця система впроваджена щонайбільше в 10% закладів. Система збору даних, реєстрації й епідеміологічного нагляду за випадками не працює належним чином, а статистика значно "причесана". В Україні не проведено жодного систематичного дослідження щодо частоти знову виявлених захворювань або використання протимікробних препаратів у лікарнях інтенсивної терапії і, схоже, поки плани щодо їх проведення - тільки на словах.

До всього у вітчизняних лабораторіях бракує необхідного технічного обладнання та матеріалів для проведення аналізів, а це обмежує зас- тосування сучасних методів для ефективного виявлення та діагностики патогенів ПР.

Відомо, що результати лікування залежать від правильного вибору антибіотика, а це можливо лише за наявності даних про резистентність до нього штамів бактерій. До того ж, етіологічна структура та чутливість до протимікробних препаратів залежно від політики їх використання в різних країнах світу також відрізняються, що свідчить про необхідність вивчення антибіотикорезистентності не тільки на національному, а й на регіональному рівнях. Її масштаби можна з'ясувати під час серйозних багатоцентрових досліджень на державному рівні та шляхом постійного моніторування цього питання. На жаль, в Україні подібні дослідження не проводять, а масштаби поширення резистентності визначають за результатами вивчення окремих штамів бактерій. У світі ж прийнята практика проведення багатоцентрових дослід- жень, які виконують за єдиним протоколом із залученням великої кількості країн. Їх ініціаторами та спонсорами є великі фармацевтичні компанії. Із чого почати?

Оскільки проблема антибіотикорезистентності має три основні "корені" (надмірне та неконтро-льоване застосування антибіотиків пацієнтами, нераціональне призначення цих препаратів лікарями та неправильне їх використання у сільському господарстві й ветеринарії), не можна обмежуватися одним напрямком діяльності. Утім, багато залежить саме від раціонального використання антибіотиків пацієнтами, тож варто звернути особливу увагу саме на ці аспекти.

По-перше, українські хворі зловживають антибіотиками. За статистикою, населення України щороку витрачає на придбання цих засобів 15 млрд грн. Причому половину з них використовують не за призначенням лікаря, а з метою самолікування.

По-друге, важливого значення набуває запровадження системи реімбурсації вартості протимікробних лікарських засобів. Адже доведено, що однією з причин антибіотикорезистентності є відсутність якісних і доступних ліків. Коли пацієнти отримують неоптимальні концентрації протимікробних препаратів (через відсутність коштів на придбання якісних ліків чи завершення курсу лікування), створюються умови для розвитку лікарської стійкості.
Налагодивши ланцюг "пацієнт - лікар - пацієнт - провізор", можна не лише забезпечити населення України необхідними ліками, а й контролювати при цьому раціональність їх використання.

По-третє, важливим кроком до вирішення проблеми є запровадження в Україні європейських стандартів лікування. Ні для кого не сек-рет, що наші лікарі досить часто призначають антибіотики, не визначаючи необхідності їх застосування чи чутливості до них. Саме тому протимікробні препарати мають реалізовуватися тільки за рецептом. У 2006 році Уряд України спробував врегулювати це питання, але спротив рецептурному відпуску ліків виявився настільки потужним, що план провалився. Наразі в Україні не існує реальної стратегії щодо того, як забезпечити доступність антибіотиків і водночас подолати проблему надмірного та нераціонального їх використання.

Наукові дані свідчать про пряму залежність між масштабами застосування антибіотиків і формування резистентності до них. Саме тому особливо цінним є моніторинг споживання цих препаратів, завдяки якому можна спрогнозувати рівень стійкості та спланувати заходи щодо її стримування. У Європі ще з 1997 року проводиться міждержавний моніторинг споживання антибактеріальних препаратів - у рамках проекту European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC). Перші публікації результатів огляду з'явилися в 2005 році, у них була продемонстрована динаміка призначення антибіотиків в 26 країнах Євросоюзу відповідно до пори року, за регіонами. Для оцінки рівня споживання препаратів зазвичай використовують рекомендовану ВООЗ методологію розрахунку DDD/1000/день, яка дає змогу отримати уніфіковані дані для порівняння й оцінки споживання антибіотиків в різних регіонах конкретної країни або світу. DDD - це кількість добових підтримуючих доз, вжитих хворими на певній території (у конкретному регіоні, медичному або аптечному закладі) за певний період часу (місяць, квартал, рік). На жаль, в Україні дослідження споживання антибактеріальних препаратів із використанням уніфікованих міжнародних показників поодинокі та не систематизовані. Сила громадської думки

Встановлено, що у країнах з високим рівнем доходу населення вживає менше антибіотиків. Це залежить зокрема й від рівня його медичної культури. У 2015 році ВООЗ провела опитування громадян 12 країн (Барбадосу, Китаю, Єгипту, Індії, Індонезії, Мексики, Нігерії, Російської Федерації, Сербії, Південної Африки, Судану і В'єтнаму) з метою вивчення їх поінформованості щодо стійкості до антибіотиків. Так от 64% респондентів були переконані, що антибіотиками можна лікувати застуду і грип, майже 32% - що з поліпшенням самопочуття слід припинити прийом антибіотиків, а не завершувати призначений курс лікування, 44% опитаних вважають, що стійкість до антибіотиків є проблемою лише для тих, хто їх регулярно вживає. Цікавими виявилися й інші результати опитування: 25% респондентів схиляються до того, що можна використовувати антибіотики, призначені їх родичам (для лікування того самого захворювання), 43% купують ті ліки, які свого часу допомогли одужати їм самим. Особливо охочі до "ударної антибіотикотерапії"з найменшого приводу молоді люди - вони вдаються до неї значно частіше, ніж старше покоління, однак переважна більшість усіх опитуваних переконані: вони особисто не можуть зарадити вирішенню проблеми антибіотикорезистентності та практично впевнені, що медицина впорається із цим завданням до того, як ера антибіотиків зазнає краху. Іще одна деталь - 73% респондентів "кивають"у бік фермерів, мовляв, аби ті менше годували тварин антимікробними препаратами, "шлагбаум"в аптеки міг би й не знадобитися.

Хто правий, хто ні - розсудить час, а поки що уряди різних країн розробляють і впроваджують спеціальні програми інформування громадськості, аби виховати культуру споживання антибіотиків. І вже мають певні досягнення. Зокрема, французька програма з промовистою назвою "Антибіотики не застосовують автоматично"сприяла скороченню вживання цих препаратів при гострих респіраторних вірусних інфекціях на 26,5%. У Канаді реалізація програми "Чи потрібні мікробам антибіотики?"знизила їх використання при респіраторних інфекціях на 20%. Позитивні результати також дає програма "Думаю", що реалізується у США. Утім, потрібно підвищувати обізнаність щодо цього питання не лише пацієнтів, а й лікарів. У магазин - як в аптеку?

Проблема антибіотикорезистентності виходить за рамки суто медичної і має важливе соціально-економічне значення. Адже антибіотики пот-рапляють в організм людини не лише з аптеки (за рецептом чи без нього), а й з навколишнього середовища - з продуктами харчування, водою, повітрям, яке насичується такими "ліками"через надмірне їх використання в сільському господарстві. Це призводить до шаленого зростання антибіотикорезистентності немедичного походження.

Європейський союз та більшість розвинених країн світу запроваджують суворі обмеження щодо використання антибіотиків у фермерських господарствах у якості харчових добавок для здорових тварин. Зокрема, Норвегія практично повністю відмовилася від їх застосування під час вирощування лосося, який є одним з основних продуктів споживання громадян цієї країни та товаром на експорт. Сьогодні Норвегія має найбільший тоннаж вирощуваного на фермах лосося у світі і, ймовірно, найменший рівень використання антибіотиків. Тож за умови посилення координуючої ролі державних органів, створення міжвідомчих комітетів по боротьбі з резистентністю до протимікробних препаратів та розробки комплексних планів дії можна навести лад і у цій сфері: удосконалити національні стандарти в частині, яка регламентує застосування препаратів згаданої групи у ветеринарії та сільському господарстві, вакцинувати тварин для зменшення необхідності в антибіотиках і розробити альтернативні методи в рослинництві, зобов'язати дотримуватися вимог належної практики на всіх стадіях виробницт-ва й обробки харчових продуктів тваринного і рослинного походження.

Стійкість до протимікробних препаратів - багатогранна проблема, яка стосується всього суспільства і визначається безліччю взаємопов'язаних факторів. Ізольовані зусилля тут малоефективні. Тому ВООЗ тісно співпрацює з Продовольчою і сільськогосподарською організацією ООН (FАО) та Всесвітньою організацією здоров'я тварин (Міжнародне епізоотичне бюро -МЕБ) у рамках підходу "одне здоров'я".

З метою запобігання поширенню стійкості до антибіотиків у масштабах держави необхідно: забезпечити прийняття дієвого національний плану дій; поліпшити епіднагляд за стійкими до анти-біотиків інфекціями; посилити програми та заходи профілактики виникнення інфекцій і боротьби з ними; регулювати і заохочувати належне використання якісних препаратів і поводження з ними.

Зі свого боку медпрацівники зобов'я-зані: запобігати поширенню інфекції, забезпечуючи чистоту своїх рук, інструментів і нав-колишнього середовища; призначати і відпускати антибіотики тільки в разі потреби - відповідно до стандартів лікування; інформувати групи з епіднагляду про інфекції зі стійкістю до антибіотиків; розповідати хворим про те, як правильно вживати антибіотики, про стійкість до них і про небезпеку їх неправильного використання; навчати пацієнтів, як запобігати інфекції (наприклад, методом щеплення, шляхом дотримання правил гігієни тощо).

Індустрія охорони здоров'я також має докласти зусиль, зокрема інвестуючи кошти в наукові дослідження та розробку нових антибіотиків, вакцин, засобів діагностики.

Ваше Здоров'я

UAmedia

ProEco - новостной мониторинг экологии Украины